咳嗽

咳嗽是小儿常见的肺系病证,临床以咳嗽为主症。咳以声言,嗽以痰名,有声有痰谓之咳嗽。咳嗽可分为外感咳嗽与内伤咳嗽,由于小儿肺常不足,卫外不固,很容易感受外邪引起发病,故临床上以外感咳嗽为多见。本病一年四季均可发生,冬春季多见。小儿年龄越小,患病率越高。多数预后良好,部分可致反复发作,日久不愈。外感或内伤所致的多种急慢性疾病都可引起咳嗽,临床以咳嗽为主症者,均可参照本节进行辨证论治。其中西医学的急性支气管炎、毛细支气管炎的发病原因与临床表现与外感咳嗽相似,属中医学的外感咳嗽范畴。早在《黄帝内经》中即对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述,《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气"“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,咳嗽不止于肺,亦不离平肺。有关小儿咳嗽的记载,首见于《诸病源候论·咳嗽》,其中云:“嗽者,由风寒伤于肺也,肺主气,候皮毛,而腧在于背,小儿解脱,风寒伤于皮毛,故因从肺腧入伤于肺,肺感微寒,即嗽也"。其对小儿咳嗽的病因、病机、病位等进行了论述。《活幼心书·咳嗽》说:"咳嗽者,因有数类,但分寒热虚实,随证疏解,初中时未有不同感冒而伤于肺”,强调咳嗽多由外感引起。《幼幼集成·咳嗽证治》说“初伤于肺,继动脾湿也,在小儿由风寒乳食,不慎而致病者尤多"。以上历代医著都强调了肺为华盖,外合皮毛,开窍于鼻,小儿肺常不足,肺气娇弱,肌膝不密,寒暖不知,六淫之邪无论从皮毛而入或从口鼻而入,先及于肺,加之小儿脾常不足,脾虚则肺气弱卫外不固,脾失健运,水谷不化精微,反而生湿生痰,上壅于肺,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器"。小儿咳嗽的病因分外感与内伤,外邪犯肺、痰浊内生、肺气亏虚、肺阴不足等为常见病因。小儿因肺脏娇嫩,卫外不固,易为外邪所侵,故以外感咳嗽为多见。一、外邪犯肺风邪从皮毛或口鼻而入,肺卫受邪,肺失宣肃,肺气上逆而发为咳嗽。风邪为百病之长,其他外邪多随风而侵袭人体,故在外感咳嗽中,寒或热或湿热之邪,均以风邪为先导。风为阳邪,化热最速,且小儿为纯阳之体,故小儿风寒咳嗽,大多为时短暂,并化热入里,出现热性咳嗽。二、痰浊内生小儿脾常不足,若饮食喂养不当,致脾失键运,水湿内停,酿湿成痰,上渍于肺,肺失宣肃而为咳嗽。此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。加之外邪于肺,肺不能宣布津液,聚而为痰;若其他脏腑功能失常,也可导致咳嗽的发生,如肝火亢盛或木火刑金,则津液为痰,蕴结于肺而发为咳嗽。三、肺气亏虚小儿肺常不足,肺气不足或久咳耗气伤肺,导致咳嗽日久不愈,咳嗽无力。四、肺阴不足小儿脏腑娇嫩,若遇外感咳嗽,日久不愈,正虚邪恋,肺热伤津,燥热耗液,肺阴受损,阴虚生热或化燥,伤于肺络,而导致久咳不止,干咳无痰,金破不鸣之声音嘶哑。总之,咳嗽有外感、内伤之不同,但其主要病机为肺脏受邪,失于宣降,肺气上逆而致。咳嗽一症虽为肺脏所主,但与其他脏腑功能失调也有密切联系,故《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。西医学认为,咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状,咳嗽的形成和反复发病,常是吸入物、感染、食物、气候改变、精神因素、运动、咳嗽与药物等许多复杂因素综合作用的结果。急性支气管炎的病原为各种病毒或细菌,或为混合感染。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒引起,副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎的发病机制主要为免疫损害。目前认为具有特应质或过敏体质者,发生呼吸道合胞病毒或其他病毒感染时,更易于引起毛细支气管炎。毛细支气管炎的病理改变主要是病毒侵犯直径75～m的毛细支气管,表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润,黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多;病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞,导致肺气肿和肺不张;炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质,出现通气和换气功能障碍。咳嗽是儿科临床多种疾病中的症状,但多见于西医学的支气管炎与毛细支气管炎。一、急性支气管炎1,症状大多先有上呼吸道感染症状,之后以咳嗽为主要症状,开始为干咳,以后有痰。婴幼儿症状较重,常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。2,肺部体征双肺呼吸音粗糙,可有不固定的散在的干腰音和粗中湿哕音。婴幼儿有痰常不易咳出,可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。婴幼儿期伴有喘息的支气管炎,如伴有湿疹或其他过敏史者,少数可发展为哮喘。二、毛细支气管炎本病发生于2岁以下小儿,多数在6个月以内,常为首次发作。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状,出现呼气性呼吸困难,呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性,间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者,可见面色苍白、烦躁不安,口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻,可无热、低热、中度发热,少见高热。体格检查发现呼吸浅而快,60~80次/分,甚至次/分,伴鼻翼扇动和三凹征;心率加快,可达-次/分。肺部体征主要为呼气相哮鸣音,亦可闻及中、细湿哕音,叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下,因此可触及肝和脾。重度喘憋者可有PaO,降低,PaCO,升高。本病高峰期在呼吸闲难发生后的48~72小时,病程一般为1~2周。1.X线检查急性支气管炎胸部X线检查可见肺纹理增粗或正常,偶有肺门阴影增浓;毛细支气管炎X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张,也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。2.血液生化检查周围血白细胞总数正常或偏低,由细菌引起或合并细菌感染时白细胞总数升高,中性粒细胞增多。有条件者可做血气分析以了解患儿缺氧和CO,潴留程度。3.其他采集鼻咽拭子或分泌物,使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。一、诊断1,咳嗽常见于感冒之后,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。2.X线胸片检查无异常或可见肺纹理增粗。二、鉴别诊断1.肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰雍、气急、鼻扇为主要症状,重者涕泪俱闭、面色苍白或面唇发绀,肺部听诊可闻及中细湿腰音。2,哮喘哮喘可伴有咳嗽,但哮喘以反复发作性的哮鸣气喘为主症,典型发作时肺部可闻及呼气延长及哮鸣音。小儿咳嗽是临床上最常见的症状,临床上小儿咳嗽依据病程的长短可分为急性咳嗽与慢性咳嗽。其中急性咳嗽多见于急性支气管炎与毛细支气管炎。慢性咳嗽可见于以下疾病,应该注意甄别。上气道咳嗽综合征(UACS)又名鼻后滴流综合征(PNDS),是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起,6年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代PNDS.UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外,UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。本病的诊断依据有:①以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感;②鼻部、咽喉基础疾病史;3针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。咳嗽变异性哮喘(CVA),又称咳嗽型哮喘(CTA),过去又称为过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以曼性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段,5%~6%是以持续性咳嗽为主要症状,多发生在夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,此时往往被误诊为支气管炎。诊断依据:①咳嗽持续发生或者反复发作1个月以上,常在夜间发生或清晨发作的咳嗽,运动后加重,痰多;

检验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效;③用支气管扩张药可以使发作减轻;④有个人过敏史,即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史,也可以查出家族过敏史;G运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作:⑥哮喘有季节性,多见于春、秋两季且反复发作:⑦胸部线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。符合以上特点的患儿应当确诊为咳嗽变异性哮喘,并按哮喘的防治原则加以预防和给予治疗。胃食管反流性咳嗽(GERC);因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型GERC是慢性咳嗽的常见原因。临床表现为慢性咳嗽时间8周以上;食管pH监测Demeester积分12.70和(或)症状相关概率(SAP)75%,通过病史和相关检查,排除脑血管病、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、过敏性(变应性)咳嗽(AC),R/S等疾病。抗反流治疗有效,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食道pH监测结果未必异常,此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。一、辨外感、内伤根据病程的长短和表证的有无辨别。起病急,病程短,伴有发热、鼻塞流涕等表证者为外感咳嗽;起病缓,病程较长,伴有不同程度的脏腑功能失调的证候者为内伤咳嗽。二、辨寒热、虚实在辨外感、内伤的基础上,结合咳嗽的声音、咳痰性状及咳嗽多发时间。1.辩咳嗽声音咳声洪亮有力,多为实证;咳而声低气怯,多为虚证;咳嗽声重咽痒,多为风寒咳嗽;咳声高亢,或声浊暗哑,多为风热咳嗽;咳嗽痰鸣辘辘,多为痰湿咳嗽;咳声嘶哑,气通作呛,多为燥热咳嗽;咳声嘶哑,气短声低,多为肺阴不足。2,舞咳痰性状痰白稀薄易咯,多属风寒或频湿;痰稠色黄,多为风热或痰热;痰少而黏,多为燥热或阴虚。3.辩咳嗽多发时间咳嗽昼重夜轻,多为外感咳嗽;咳嗽昼轻夜重,多为肺燥阴虚。本病以宣肃肺气为基本治则。外感咳嗽者,佐以疏风解表;内伤咳嗽者,佐以燥湿化痰,或清热化湿,或养阴润肺等法随证施治。一、中医治疗（一)分证论治1.风乘咳嗽证候:咳嗽频作,咳痰稀白,咽痒声重,鼻流清涕,或恶寒无汗,头身疼痛,舌苔薄白,脉浮紧。治法:疏风散寒,宣肃肺气。主方:杏苏散加减(《温病条辨》)。常用药:苦杏仁、紫苏叶、前胡、半夏、桔梗、陈皮、茯苓、积壳、甘草、生姜、大枣。加减:外寒重加荆芥、防风、麻黄;痰多清稀加金沸草、紫苏子。若咽喉肿痛,声音嘶哑,舌质红,风寒化热者,加鱼腥草、黄芩、枇杷叶。2．风热咳嗽证候:咳嗽不爽,痰黄量少,不易咯出,鼻流黄涕,或有发热口渴,咽喉疼痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数，指纹浮紫。治法:疏风清热,宣肃肺气。主方:桑菊饮加减(《温病条辨》)。常用药:桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、牛蒡子、薄荷、前胡、桔梗、甘草、芦根。加减:咳嗽重者合麻杏石甘汤;发热甚加生石膏、鱼腥草、黄芩;咳甚痰多酌加瓜萎皮、天竺黄、孝劳子;喉核赤肿甚加射干、青果。3.痰热咳嗽证候:咳嗽痰多,色黄黏稠难咯,或伴发热口渴,烦躁不安,小便黄少,大便干燥,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹青紫。治法:清热泻肺,宣肃肺气。主方:清金化痰汤加减《《统旨方》)。常用药:黄芩、栀子、桑白皮、瓜萎子、浙贝母麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草。加减:高热者加生石膏、知母;咳痰多酌加鱼腥草、萃劳子、鲜竹沥;痰中带血,烦躁易怒加黛蛤散夏枯草;口渴甚者加芦根、天花粉;大便干结加1萎、大黄或一捻金。4．痰湿咳嗽证候:咳嗽痰多,色白清稀,胸闷纳呆,闲倦乏力,舌质淡红,苔白滑,脉滑。治法:燥湿化痰,宣肃肺气。主方:二陈汤加减《太平惠民和剂局方》)常用药:茯苓、陈皮、半夏、莱蔽子、苦杏仁、紫苏子、白芥子、甘草。加减:胸闷不适,咳痰不爽加积壳、桔梗;寒混较重,痰白清稀,舌苔白滑加干姜、细辛;食少纳朵加白术、六神曲。5．阴虚咳嗽证候:久咳不愈,干咳少痰或痰黏难咯,口咽干燥,声音嘶哑,手足心热或潮热盗汗,唇红,舌质红,苔少或花剥,脉细数,指纹淡紫。治法：养阴洞肺,化痰止咳。主方:沙参麦冬汤加减《温病条辨》)。常用药,沙参、麦冬、黄精、玉竹、桑叶、白扁豆,天花粉、紫菀、款冬花。加减:低热不退加青蒿、地骨皮、胡黄连;久咳痰黏重用麦冬,合泻白散;兼胃阴不足,食少纳差加山楂、谷芽、石斛;咳痰带血丝者加白茅根、生地黄。(二)中成药1.香苏止咳冲剂用于风寒咳嗽。2.急支糖浆用于风热咳嗽。3,金报口服液用于痰热咳嗽。4.橘红痰咳液用于痰湿咳嗽。5.养阴清肺糖浆用于阴虚咳嗽。(三)外治疗法常用白芥子、延胡索、甘遂、细辛,共研细末,加生姜汁调膏,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴。二、西医治疗1.急性支气管炎的治疗(1)一般治疗:注意休息,保持室内环境通风经常变换体位、多饮水,使呼吸道分泌物易于咳出。(2)控制感染:由于病原体多为病毒,一般不采用抗生素。怀疑有细菌感染者则可用B内酰胺类抗生素,如系支原体感染,则应予以大环内酯类抗生素。(3)对症治疗:应使痰易于咳出,故不用镇咳药。①祛痰药:如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、愈包甘油醚和一些中药制剂等;②止喘:对喘燃严重者,可雾化吸入沙丁胺醇等B,受体激动药,或用氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素,如口服泼尼松3~5天;③抗过敏;可选用马来酸氯苯那敏和盐酸异丙嗪等抗过敏药物。2,毛细支气管炎的治疗主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免疫疗法。(1)氧疗:重症患儿可采用不同方式吸氧,如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。(2)控制喘憋:重症患儿可用沙丁胺醇喷射雾化吸入。糖皮质激素用于严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者,琥珀酸氢化可的松5~10mg(kg.d)或甲泼尼松龙1~2mg/(kg.d),数小时内静脉滴入。也可采用喷射雾化吸入糖皮质激素(如布地奈德等)。(3)抗病原体药物治疗:如系病毒感染所致,可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入;亦可试用a干扰素肌内注射,但其狞效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素,有细菌感染者应用适当的抗生素。(4)生物制品治疗:静脉注射免疫球蛋白(IVIG)mg/(kg.d),连续3~5天,可缓解临床症状,减少患儿排毒量和缩短排毒期限。(5)其他：保持呼吸道通畅,保证液体摄入量、纠正酸中毒,并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。1,注意气候变化,防止感冒。2．避免刺激咽喉部的食物和其他因素,如过多哭闹、喊叫、烟尘刺激。3,控制生冷瓜果和辛辣香燥的食物。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


本文编辑：佚名
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