01
病毒性肝炎
五种病毒性肝炎比较
疾病名称
甲型肝炎
HA
乙型肝炎
HB
丙型肝炎
HC
丁型肝炎
HD
戊型肝炎
HE
病毒名称
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
抗体与抗原
HAAG
抗-HAIgM
抗-HAIgG
HBsAg,抗-HBs
HBeAg,抗-HBe
HBcAg,抗-HBc
HCVAg
抗-HCVIgM
抗-HCVIgG
HDVAg
抗-HDVIgM
抗HDVIgG
HEVAg
抗-HEVIgM
抗HEVIgG
慢性化
无
3-10%
40-70%
2-70%
无
爆发性肝炎
0-2%
0-2%
0-2%
2-10%
0.2-10%
传播途径
肠道
肠道外
肠道外
肠道外
肠道
资料来源：网络公开数据
1.1甲型肝炎
（1）简介
甲型病毒性肝炎，简称甲型肝炎、甲肝，是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的，以肝脏炎症病变为主的传染病。
（2）病因
甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一员，为嗜肝RNA病毒属。
HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过一周后到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。
粪便排毒能维持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝脏，咽部和扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。
（3）传染源
甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，血液中HAV主要出现在黄疸发生前14-21天，在此期患者的血液有传染性，有报道通过输血传播，但黄疸发生后患者血液通常无传染性。患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，此时传染性最强。但至起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出HAV。
（4）传播途径
甲型肝炎以粪口途径为主要传播途径，粪口传播的方式是多样的，一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构，学校和部队中甲型肝炎发病率高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎爆发流行的主要传播方式。
（5）易感性与免疫力
人群未注射甲肝疫苗者对HAV普遍易感，患过甲型肝炎或感染过甲型肝炎病毒的人可以获得持久的免疫力。
（6）临床表现
甲型肝炎病初，病人会出现疲乏无力、不思饮食，小便颜色加深，有时伴有发热等症状，严重时巩膜、皮肤发黄。临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型。成人感染后多表现为显性感染，而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。
①急性黄疸型
②急性无黄疸型
③瘀胆型
④亚临床型
⑤重型肝炎
⑥暴发型甲型肝炎
（7）检查
①实验室检查
血尿常规：外周血常规白细胞计数一般减少或在正常范围，可伴有轻度淋巴细胞或单核细胞比例增高，病程早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加。
肝功能检查以血清ALT、AST、总胆红素水平检测最为有用，有研究显示甲型肝炎患者的ALT平均峰值可达IU/L,AST可达IU/L,多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高。
②甲型肝炎病毒学指标
抗-HAVIgM发病后1周左右即可在血清中测出。其出现与临床症状及化验指标异常的时间一致，第2周达高峰。一般持续8周，少数患者可达6个月以上。但个别病人病初阴性，2-3周后方检出阳性。所以临床疑诊甲型肝炎，而抗-HAVIgM阴性，应重复1-2次，以免漏诊。当前，抗-HAVIgM是早期诊断甲型肝炎的特异性较高的指标，且有简便，快速的优点。抗-IAVIgG是既往感染的指标，因其是保护性抗体，可保护人体再次感染故可作为流行病学调查，了解易感人群。
抗HAV-IgAIgA型抗体又称分泌型抗体，主要存在于泪眼，唾液，尿液，胃液，乳汁，鼻腔分泌物中，胃液中的IgA可排入粪便中，在甲型肝炎患者粪便提取液中可测得抗HAV-IgA。可作为甲型肝炎的辅助诊断。此外，粪便中HAV的检测和血清甲肝核糖核酸（HAVRNA）亦有诊断价值，但需要一定的设备和技术，不作为常规检查项目。总之，对有典型症状的可疑甲型肝炎患者，伴转氨酶明显增高，可进一步查抗HAVIgM即可明确诊断甲型肝炎。
（8）诊断
依据流行病学史、临床表现及实验室检查肝功能异常有助于甲型肝炎的诊断。确诊甲型肝炎应根据病毒学指标。
（9）治疗
甲型肝炎是自限性疾病，治疗以一般及支持治疗为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，以不感到疲劳为原则。
急性黄疸型肝炎宜住院隔离治疗，隔离期（起病后3周）满，临床症状消失，血清总胆红素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1～3月，恢复工作后应定期复查半年-1年。
1.2乙型肝炎
（1）简介
乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）是由乙型肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。有些患者可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数发展为肝癌。
（2）病因
乙型病毒性肝炎的病原为乙肝炎病毒，缩写为HBV，乙型肝炎病毒为DNA病毒。基因组是双链、环形、不完全闭合DNA。病毒最外层是病毒的外膜或称衣膜（envelope)，其内层为核心部分（core)，核蛋白即是核心抗原（HBcAg)，不能在血清中检出。HBsAg阳性者的血清在电子显微镜下可见3种颗粒，直径为22nm的圆形和丝状颗粒，还有较少的直径为42。的球形颗粒，又称为Dane氏颗粒，是完整的HBV颗粒。
作用机制：
（3）临床表现
①急性肝炎
②慢性肝炎
③重型肝炎
④肝炎后肝硬化
⑤乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者
（4）检查
①肝功能检测
血清酶学检测：血清ALT和AST水平用于反映肝细胞损伤程度，最常用。
血清蛋白检测：临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标，反映肝脏合成功能，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。
血清胆红素检测：肝脏在胆红素代谢中有摄取、转运、结合、排泄的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除肝内外淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。
凝血酶原时间（PT）：能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的状况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关，对判断疾病进展及预后有较大价值。
②乙型肝炎病毒标志检测
HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体，阳性表示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征、肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解，感染性减弱。·HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应，HBV活跃复制，由于检测方法复杂临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性，指标难以阴转。
分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测，血清中HBVDNA阳性，直接反应HBV活跃复制具有传染性。
③肝穿活组织检查
是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选。
④超声及电子计算机断层扫描（CT）
超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别。CT检查亦对监测慢性乙肝炎病情进展，发现肝脏的占位性病变及上述诊断有重要价值。
（5）诊断
乙肝的诊断根据以上症状、体征、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果作出诊断。
根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。
（6）治疗
①一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中的蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电解质平稳。
②抗病毒治疗
急性肝炎一般不用抗病毒治疗，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。
干扰素：重组DNA白细胞干扰素（IFN-α）可抑制HBV的复制。隔天肌注，连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。
拉米夫定：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗HBV的作用。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症，但HBeAg阴转率仅16%～18%，治疗6个月以上，可发生HBV的变异，但仍可继续服用本药，副作用轻可继续服用1～4年。
泛昔洛韦：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效。④其他抗病毒药物：如阿昔洛韦、阿德福韦、恩替卡韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
③免疫调节剂
胸腺素α1（日达仙）：有双向免疫调节作用，可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。
胸腺素：参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。
免疫核糖核酸：在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
④导向治疗
新的免疫治疗（如DNA疫苗免疫复合物治疗等）、基因治疗（反义核酸治疗转基因治疗）正在研究中。
⑤护肝药物
促肝细胞生长素：促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。
水飞蓟宾：有保护和稳定肝细胞膜作用。
甘草酸二铵（甘利欣）：具有较强的抗炎，保护细胞膜及改善肝功能的作用，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。
腺苷蛋氨酸（思美泰）：补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。
⑥中医中药
辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。
1.3丙型肝炎
（1）简介
丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。
（2）病因
丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种，病毒因素包括病毒的基因型、复制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人体的先天性免疫反应、体液免疫和细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂的使用等因素对HCV的感染病程也有影响。
（3）传播途径
HCV传播途径：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
HCV主要通过以下途径传播：
①血液传播
②性传播
③母婴传播
④其他途径
见于15%～30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。
（4）临床表现
①急性丙型病毒性肝炎
②慢性丙型病毒性肝炎
③肝硬化
（5）检查
①肝功能：包括血清ALT、AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，白蛋白、球蛋白，胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。
②丙肝病毒抗体：抗HCV。
③丙肝病毒定量：血清HCVRNA，了解丙肝病毒复制的活跃程度。
④影像学：腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。
⑤肝脏瞬时弹性波扫描：是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
⑥肝组织活检：是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。
（6）诊断
①抗HCV：即丙肝抗体，目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标。
②HCV-RNA：即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遗传物质，是表示体内感染HCV的直接指标。
总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者，可进一步查HCV-RNA及抗HCV，如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV-RNA单独阳性即可确诊为丙型病毒性肝炎。
（7）鉴别诊断
主要鉴别疾病包括：其他各型病毒性肝炎：乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查。
（8）治疗
①抗病毒治疗方案
②一般丙型病毒性肝炎患者的治疗
③特殊丙型病毒性肝炎患者的治疗
1.4丁型肝炎
（1）简介
丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）与乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。
一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV现HBV同时或重叠感染，即只要患者被诊断出丁肝，其必定患有乙肝。
（2）病因
HDV为一有缺陷的单股负链RNA病毒，必需依赖HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，才能进行复制。HDV存在于HBsAg阳性的HDV感染者的肝细胞核内和血清中。主要在肝细胞内复制。
HDV易发生变异。人感染HDV后可明显抑制HBV-DNA的合成，HDAg出现与血清中HBV-DNA减少相一致，随着HDAg转阴和抗-HD出现，HBV-DNA又恢复到原水平。主要通过输血和血制品传播，与乙型肝炎的传播方式相似，HDV感染大多见于HBV感染者，也可见散发性HDV感染者。HDV与HBV重叠感染后，可促使肝损害加重，并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。
（3）临床表现
人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4～20周。有下列两种类型：
①HDV与HBV同时感染
见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HDIgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HDIgG则为阴性。
②HDV与HBV重叠感染
临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，抑或是HB慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBVIgM阴性，较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢活肝和肝硬化发展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝功能衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。
（4）检查
①血清检查：血清中丁型肝炎病毒抗原(HDAg)和丁型肝炎病毒抗体(抗-HD)。
②肝功能检查：包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。
③特异血清病原学检查：包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。
④血清学检测：可检出部分HDV感染的患者，尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。
（5）诊断
①HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎；
②急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动；
③病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化；
④HBV复制指标本已降低或消失，而临床表现反见恶化的病例。
确诊则决定于HDV血清学标志的检测。血清学诊断：HDV抗原、抗体可同时存在于血清。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法(RIA)和酶吸附法(EIA)。
抗-HDIgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3～9周，于恢复期消失；倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7S型为主，而在病情反复活动时可有19S型出现。因此，可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。急性发病时，在抗-HDIgM滴度开始下降之后，抗-HDIgG滴度显示上升，但亦有限，并于2～18个月内消失。持续高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。
组织学诊断：肝活检标本肝细胞核内HDV(HDAg或HDVRNA)组织染色为确诊手段。
（6）治疗
对HDV感染尚无有效的治疗方法，关键在于预防。临床以护肝对症治疗为主。抗病毒药物如干扰素等主要是干扰HBV-DNA的合成，对HDV-RNA的合成无抑制作用。
1.5戊型肝炎
（1）简介
主要见于亚洲和非洲的一些发展中国家。一般在发达国家以散发病例为主，发展中国家以流行为主。自年后中国新疆地区曾有数次流行，其他各地均有散发性戊型肝炎的报告，约占急性散发性肝炎10%，至少已有6个省市自治区曾报告发生戊型肝炎暴发流行。
其流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。
（2）传播途径
①食物污染：也可导致此病爆发，我国曾报道因食物受传染而导致戊肝爆发。
②多经粪-口渠道传播：多因为水源被粪便污染所导致的，发病高峰多于雨季或者洪水后，其流行规模视水源污染程度而异。
③平时生活接触传播。
④输血渠道：研究表明通过静脉输入含戊肝病毒血液或血浆，也会使受血者发生HEV感染。
（3）临床表现
潜伏期10～60日，平均40日。一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝区痛。约1/3有关节痛。常见胆汁淤积状，如皮肤瘙痒、大便色变浅较甲型肝炎明显。多数肝大，脾大较少见。大多数病人黄疸于2周左右消退，病程6～8周，一般不发展为慢性。孕妇感染HEV病情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠晚期病死率高，可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBsAg阳性者重叠感染HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。
（4）检查
特异血清病原学检查是确诊的依据。
①酶联免疫试验（ELISA）
检测血清中抗-HEVIgM，为确诊急性戊型肝炎的指标。
②蛋白吸印试验（WB）
此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。
③聚合酶链反应（PCR）
用以检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV-RNA，本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。
④免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（IF）
用以检测戊型肝炎患者粪便、胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原（HEAg）。但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织、胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。
（5）诊断
应根据临床特点、肝功能检查，参考流行病学资料。排除HAV、HBV、HCV感染和其他原因引起的急性肝损害。
①急性戊型肝炎的诊断
（黄疸型/无黄疸型）
病人接触史或高发区居留史：发病前2～6周内接触过肝炎病人或饮用过被污染的水、外出用餐、到过戊肝高发区和流行区。
持续一周以上乏力，食欲减退或其他消化道症状，肝大，伴叩击痛。
血清转氨酶明显升。
血清病原学检验排除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。
皮肤巩膜黄染，血清胆红素大于17.1μmol/L，尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
血清学检验抗HEV-IgM阳性，抗HEV-IgG由阴转阳或抗体滴度由低转高4倍以上。
②急性重型戊型肝炎
符合急性黄疸型戊型肝炎的诊断标准。
起病10天内出现精神，神经症状（指肝性脑病）。
黄疸迅速加深，血清胆红素大于μmol/L。
凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。
③亚急重型性戊型肝炎
符合急性黄疸型肝炎的诊断标准。
起病后10天以上出现以下情况者：高度乏力和明显食欲不振，恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染，重度腹胀或腹腔积液；血清胆红素上升μmol/L.或每日升高值大于17.1μmol/L。血清凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活度低于40%。意识障碍。
（6）诊断鉴别
戊肝与甲肝相比，具有以下几个突出特征。
①易发季节：多发于高温多雨季节，尤其在洪涝灾害造成粪便对水源广泛污染的地区。
②潜伏期较长：多在2～9周之间，平均为6周。
③患者发病年龄较大：以20岁以上的青壮年人发病率最高，在儿童中可能为临床感染。
④粪便检查：患者早期粪便中可以检查出戊性肝炎病毒颗粒，但很快会自行消失。
⑤其他：戊型肝炎多数病例症状较轻，黄疸不很严重。
（7）治疗
适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。
02
发病人群多的疾病种类
我国肝病患者预估总数约4.84亿人,其中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、乙肝(HBV)、酒精性脂肪性肝病(ALD)患者人数较多，分别为3.16、0.86、0.49亿人，占比分别为65.28%、17.77%、10.13%。
由于各疾病的发病率不同，本文主要分析患病人群比较大的病种。在病毒性肝炎中，主要
本文编辑：佚名
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