黄疸论治
接上期：黄疸
黄疸早在古代经典著作中已有记载，如《内经·平人气象论》说：“目黄者曰黄疸”“溺黄赤，安卧者黄疸”。《六元正纪大论》说：“湿热相交，民病黄疸。”后汉张仲景著《金匮要略》分为“五疸”。隋巢元方《诸病源候论》分为“九疸”，元朱震亨《丹溪心法》说：“疸不必有五，同是湿热。”丹溪此说，可谓开门见山，一语中的。他将黄疸分阳黄阴黄两型，尤为扼要。黄疸病的成因，大都由于感受时疫（病毒），湿浊之邪，或饮食不洁，内蕴中焦，郁蒸脾胃，脾壅肝郁所致。脾壅则失其健运，肝郁则失其疏泄，于是胆液不得下泄，溢于皮肤，遂发为黄疸。湿与热结，湿从热化，则发为阳黄。脾肾两虚，中阳不振，健运失职，湿从寒化，则发为阴黄。湿热夹毒，热化为火，毒入营血，胆液溢泄，则发为急黄。黄疸辨证要点，根据其病因病理，主要可分为阳黄、阴黄与急黄三型。阳黄证：湿从热化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸郁遏，病发于腑，主治在胃。症见皮肤鲜黄如橘子色，发热口渴，胸脘闷满，纳差厌油，右胁轻则隐痛，重则拒按，小便黄或涩赤，舌红苔黄，脉象弦数。如热重则发高热，口烦渴，大便结，小便短少，色深黄。如湿重则低热，口干不渴，头重身倦，胃纳呆少，大便稀溏，小便不利，舌苔白腻，脉象濡缓。阴黄证：湿从寒化，脾阳不振，胆液为湿所阻，浸润肌肉，逆于皮肤，病发于脏，主治在脾。症见肤色如熏黄，晦暗无华，神疲体倦，胃纳甚少，右胁隐痛，脘腹胀闷，大便溏泻，小便淡黄，舌淡滑，脉象弦缓。如寒重则形寒肢冷，腹满胁痛，小便清，苔白滑。脉象沉细。如湿重则身重体倦，腹满肢肿，大便稀，小便黄，舌淡滑，脉象弦缓。急黄证：毒盛化火，深入营血，治在厥阴包络。症见突然起病，高热发黄，烦渴胸闷，神昏谵语，烦躁不安，胁痛腹胀，便秘，衄血，或皮肤发斑疹，脉象弦数，舌绛无苔。黄疸属湿热内蕴为患，治疗原则以“清热利湿为主”。治黄大法，主要不外汗、下、清、利、温五种，如能按表里先后灵活运用，自有得心应手之妙。阳黄治法：有表证，治宜散热利湿，如麻黄连翘赤小豆汤；里湿热证，法宜清热解毒，利湿化浊，如甘露消毒丹；湿热瘀里之阳明里实证，法宜清热利湿，微利大便，如茵陈蒿汤。此三法，一散、一清、一下，为治阳明热盛发黄之正治法。阴黄治法：太阴湿盛发黄证，法宜通阳利湿，如茵陈五苓散；中阳不足，或过用寒凉药物而成之阴黄证，法宜温阳化湿，如五苓散加干姜、茵陈，甚者可用茵陈理中汤。但若肢厥脉迟，可用茵陈四逆汤。此二法为治阴黄之正治法。急黄治法：法宜清热、解毒、凉血，如犀角地黄汤。重者神昏谵语，加用安宫牛黄丸。黄疸调理善后治法：法宜调和脾胃，不思饮食，舌苔不化，小柴胡汤；胁痛胸闷，神疲少食，逍遥散；体倦乏力，消化力差，五味异功散。黄疸久不愈，肝脾肿大治法：法宜活血化坚，鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸加减化裁。证候既已辨明，选方亦属重要。方依法立，药随病变。上举各方，为治疗黄疸之常用方剂，如能灵活掌握，不难解决治黄问题。惟遣方用药时，医者务须匠心独运，灵机化裁，或一方单行，或复方兼施，方外有方，法外有法，不能执一而不知权，守成而不知变。故同一方剂，甲医用之有效，乙医用之不灵，此无它，病是变的，方是板的，如不因人、因时、因地，随症加减化裁，生搬硬套，是不能解决实际临床问题的。目前患黄疸的病人还比较多，为了执简驭繁，简化方剂，特将个人六十年之经验方两个，作一简介，以备参考。利疸退黄汤：组成：茵陈30g，金钱草60g，山栀子g，玉米须30g，板蓝根30g，川郁金g，败酱草5g。功能：清热，退黄，除湿，利胆疏肝，恢复肝功。主治：急性黄疸型肝炎。适应证：一身面目俱黄如橘子色，小便黄赤，发热或恶寒，口干口渴，胸脘满闷，右胁隐痛，甚则压痛，胃纳差，厌油荤，舌红苔黄，六脉弦数。加减法：热偏重，便秘腹满，加生大黄9g；胁痛加延胡索9g，醋炒研末吞，每次3g，衄血加白茅根30g。湿偏重，身倦头重，腹胀便溏，舌苔白腻，六脉濡缓，去山栀子，加苡仁30g、广藿香9g、白茯苓5g。方义：经云：“湿热相交，民病苦疸。”故治黄疸以清热利湿为主。本方以茵陈为君，性味苦寒，功能清热利湿，为退黄药之首选，兼能清血中毒素；金钱草性寒，利胆清热，退黄解毒，佐茵陈以加强退黄之力；玉米须甘平，功能退黄利水，三者合用，力量倍增，善能促进胆汁之分泌，加快退黄作用。败酱草苦寒，清热解毒，活血行瘀，能促进肝细胞再生和防止变性，能降酶降絮，对病毒有较强的抑制作用；板蓝根苦寒，清热解毒；栀子苦寒，清热利湿，凉血解毒；郁金苦寒，理气解郁，活血镇痛，共奏理气活血，清热解毒之效。黄疸型肝炎，为湿热相蒸，胆失疏泄，肝失条达，脾胃失其输化所致。治法关键在于清热除湿，利胆疏肝，故本方名曰利胆退黄汤。疏肝理脾汤组成：柴胡9g，制香附9g，制何首乌g，炒丹参g，纹党参g，白术g，三七粉（分三次吞服）3g，炒泽泻9g。功能：疏肝理脾，调气活血，软坚通络，恢复肝功。主治：无黄疸型肝炎。肝炎病程已久，黄疸已退，肝功不正常。适应证：肝气郁结，脾虚食减，神倦乏力，胸脘痞闷，胁痛，四肢软弱，性情急躁，睡眠不佳，肝脾肿大，大便稀溏，小便短少，色微黄，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。加减法：本方为治肝炎久久不愈，肝功不正常之基础方。临床应用，必须结合具体病情加减施用。如湿热未尽，仍宜加茵陈、玉米须、泽泻等以利湿清热，如阴虚内热，舌红无苔，以银柴胡易柴胡，加麦冬、玄参、石斛等以育阴；如食滞不化，宜加鸡内金、麦芽、谷芽等以和中化滞。方义：柴胡性味苦平，疏肝解郁为君，佐香附之辛平以理气镇痛。党参甘温，补中益气，白术甘温，健脾理中，共为臣药。“治肝之病，必先实脾”，故以参术为臣。何首乌性味苦温，擅长补肝血，丹参苦寒，活血祛瘀，善治肝郁胁痛，三七味苦性温，止血化瘀，消肿镇痛，并能软肝强心，三味合用，既补且攻，补不助邪，攻不伤正，此为善治。泽泻苦寒，利水济阴，佐参、术一补一泻，一开一合，相反相成，共奏补脾而不滞肝之效。肝病迁延日久不愈，肝郁脾虚，虚实互陈，必须攻补兼施，肝脾同治，故本方名曰疏肝理脾汤，亦治求其本之意。根据《内经》关于黄疸病理的阐述，为湿热相交所致，不仅肝之一脏为病，与脾胃胆腑均有密切关系。脾与胃相表里，肝与胆相表里，肝胆又能疏达脾胃，故四者的关系十分密切。脾虚则生湿，故曰“黄疸病以湿得之”，利湿必须健脾，是为治本。胆失疏泄，肝郁为火，必须利胆疏肝。湿热久则化热，利湿必须清热。如脾阳虚，则湿从寒化，除湿又必须温阳。在整个黄疸病变过程中，其间治肝治胆，治胃治脾，或清热，或利湿，或理气，或活血，先后缓急，各有攸分，医者务须掌握分寸，不失机宜，如不从整体观念着眼，孤立的或治肝，或治胆，而置脾胃于不顾，是不够全面的。上述两方，利胆退黄汤，着重清热除湿，利胆退黄，治在胆胃，属热证实证者。疏肝理脾汤，着重疏肝理脾，调气活血，治在肝脾，为正虚邪实证。前方清热而不伤正，利湿而不损津，后方理气而不破气，活血而不耗血，照顾整体，较为全面。如能灵活掌握此两方而随证加减化裁，则执简驭繁，由博返约，乃治疸一大助也。－END－有用就扩散有用就点在看
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本文摘自《熊寥笙中医难症诊治心得录》
作者/熊寥笙，编辑/刘继芳
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