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中医治疗胆囊癌的临床体会
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
胆囊癌、右上腹疼痛、黄疸、消瘦、腹胀。
胆囊癌的主要症状表现为中上腹及右上腹疼痛或持续性隐痛，食欲不振，恶心呕吐，暖气，消化不良，黄疸和体重减轻，腹胀等。
B超可直观胆囊形态、结构及肿块部位、大小以及邻近脏器有无受累等。
胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征。肝脏受累、周围转移性淋巴结肿大以及并存结石等均为辅助诊断根据。
中医文献中虽无胆囊癌的名称，但类似本病的证候记载，散见于“胁痛”、“肝胃气痛”、“黄疸”等门类之中。早在二千多年前的《黄帝内经·灵枢·胀论》篇中就有“胆胀者，胁下胀痛。”“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”的记载。汉代《伤寒论》太阳病描述“结胸症”的症状是:“膈内疼痛、拒按、气短、心下部坚硬胀满、身发黄。”等，与胆囊癌颇为相似。
祖国医学认为胆附于肝，与肝相为表里。胆是“中清之腑”，储胆汁，而传化水谷与糟粕，它的功能以通降下行为顺。凡情志不畅，寒温不适，饮食不节，过食油腻，或虫积等，均可导致气血郁积胆腑和湿热瘀结中焦，影响肝的疏泄和胆的中清、通降。肝气郁结、胆气不通则痛；肝气横逆犯胃，故恶心呕吐，纳差；湿热内蕴，则发热或寒热往来，口苦咽干；湿热交蒸，胆汁外溢，浸淫肌肤，则发为黄疸，瘀热不散，血瘀不行，瘀结日久，可成块成瘤。正如《内经》中所说“气血不和，百病乃变化而生。”如热伤阴津，呈现脱水；热传心包，则神昏谵语；热极伤阴，阴损及阳，阳随汗溢以致阳脱，出现中毒性休克征象。正如《内经》中说:“邪之所凑，其气必虚。”“大热不止，甚则内腐，故命冒痛。”晚期胆囊肿瘤，皆属于此，其中也包括一些有关的消化道肿瘤。
祖国医学基于上述看法，所以在临床上所采用一切治疗手段，其用意都在于通过损其有余，补其不足，平衡阴阳，调理脏腑及气血之功能，而达到扶正祛邪治疗目的。
胆囊癌的主要症状有胁痛、食欲不振、恶心呕吐、乏力、黄疸、消瘦等。
1、胁痛：胁肋是肝胆所在部位，如《景岳全书》说:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”
本病之胁痛初起多属于气滞，呈持续性胀痛，有时也可以出现阵发性加剧。
气滞不通，攻窜作痛，故放射到右肩和腰背部。由于肝郁气滞，肝气可以侵犯脾胃，使脾失健运，胃失和降，故出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀、乏力等症。
肝郁化火，可出现口苦、小便黄赤或短赤，或有发热或低热等症。
气滞日久也出现血瘀，右胁或脘腹疼痛比较固定，压痛、触痛亦较局限，并可触及肿大包块。
血瘀患者往往兼有气滞，常因情绪改变，饮食不节、过食油腻而诱发或加重。
2、黄疸：黄疸的出现主要是由于湿热及毒热薰蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫及溢于肌肤而发黄。
正如《圣济总录·黄疸门》则说:“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿相博，热气郁蒸，所以发黄为疸。”
又如《诸病源候论·急黄候》便指出:“脾胃热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，必满气喘，命在顷刻，故无急黄也。”颇为相似。
黄疸须辨别其属阳黄还是属阴黄。本病初期多属于阳黄；但在疾病后期，热去湿留，湿从寒化，兼有血瘀症状、两胁下可触及肿物，甚则出现腹水，则属于阴黄。
3、舌苔、脉象和二便：轻症者舌质微红或红、苔薄白或微黄：严重者舌质红绛、苔黄腻或黄糙。脉象以弦滑数，或弦缓为多见。严重者脉沉细而数。溲黄赤或短赤(含多量胆红素)、大便秘结或腹泻。胆管完全梗阻时，大便可呈灰白色。
胆囊癌可分为硬癌、腺癌、鳞状细胞癌、粘液癌、未分化癌、色素癌和乳头状癌。75%一90%左右为分化好的腺癌，10%为未分化癌，鳞状细胞癌大约不到10%。
1、患者张某，女，65岁。年3月20日，初诊。患者因右上腹疼痛一周，加重一天，医院，经彩超、CT等检查，诊断为胆囊占位性病变，行探查术，确诊为胆囊癌，病理诊断为，中分化腺癌。术后化疗2次患者反应强烈，恶心呕吐、头晕，血小板低下等，患者和家属终止后期化疗，寻求中药治疗。
症见：右上腹疼痛呈间歇性发作，时或胀痛、闷痛，伴有低热，甚或发热，见有食欲减退、口苦口干，时有恶心呕吐，皮肤眼巩膜见有黄疸，舌红质暗、有瘀斑、苔微黄，脉弦紧。
中医诊断：肝郁气滞，胆腑不通，血瘀气滞。
治法：疏肝理气、利胆退黄，活血止痛。
方药：柴胡15g、黄芩10g、炒枳壳12g、炒香附12g、炒白芍15g、黄连6g、厚朴12g、姜半夏12g、陈皮12g、茵陈30g、山栀子12g、车前子15g、金钱草30g、三棱10g、郁金12g、莪术10g、白花蛇舌草18g、炒麦芽15g、生大黄6g、白术15g，疏肝去癌散12g。生姜3片。水煎服，7付。一周后复诊。症状缓解，原方随症加减，继服一月，黄疸消退，体温正常，疼痛明显缓解。守方随证加减，服药半年余。复查肿块缩小，精神明显好转。随访2年，身体恢复基本正常。
方解：药用柴胡、香附、郁金、枳壳疏肝理气，白芍缓急止痛，合用以增强通络理气之作用，厚朴、陈皮、姜半夏、白术、麦芽、生姜健脾和胃、降逆止呕。黄连、黄芩、白花蛇舌草清热解毒。三棱、莪术、大黄散瘀行滞，茵陈、山栀子、车前子、金钱草清热利胆退黄，疏肝去癌散消癌化瘤，合用可以疏肝利胆，理气化瘀，去癌化瘤。
2、患者陆某，男，75岁。年10月16日初诊。自诉：右上腹部持续性胀痛一周，医院，就诊，检查确诊为胆囊癌，患者年事已高，拒绝手术，化疗两次，疗效不佳。
症见：右上腹部持续性胀满疼痛，并向右肩背部放射，右上腹包块疼痛拒按、阵发性高热寒战。时有往来寒热，伴有口苦咽干，口渴，恶心并频频呕吐，不思饮食，大便秘结，数日一行，便秘，小便短赤。舌红质暗苔黄腻，脉弦滑。临床症状呈现湿热蕴结、瘀血內滞，肝胆热盛之象。
中医诊断：湿热内结，瘀积肝胆。
治法：清热利湿、疏肝利胆，化瘀消癌。
方药：北柴胡12g、黄芩10g、芍药12g、法半夏12g、炒枳实12g、茵陈15g、大黄9g、栀子10g、炙元胡15g、川楝子12g、郁金10g、金钱草30g、鸡内金15g，海金沙12g、白花蛇舌草15g、炙香附15g、枳壳12g、麦芽12g、陈皮6g、白术15g、苍术12g，疏肝去癌散12g，生姜3片。7付，水煎服。服药两周症状明显好转，原方随症加减，继服3月余，临床症状基本消失，病情稳定，癌块缩小，带瘤生存。随访两年。
方解：方用大黄、黄芩、栀子、茵陈、金钱草、海金沙清肝泻火利湿。柴胡、白芍疏达肝气，配郁金、香附、川楝子、元胡、枳实疏肝理止痛。鸡内金、枳壳、陈皮、白术、苍术、半夏、麦芽健脾理气降逆止呕。金钱草配大黄能增强清热利湿之功，白花蛇舌草解毒抗癌。
3、患者周某，女，67岁。年9月20日初诊，自诉：右上腹有持续性灼热疼痛一月加重三天。医院，医院确诊为胆囊癌伴肝内转移和淋巴结转移。
症见：上腹胀满灼热疼痛，且可以触及包块，疼痛拒按，高热不退并伴有寒热往来。患者有轻度黄疸，四肢肢厥冷，时或神昏谵语。大便燥结，数日一行，大便堅難，小便短赤如濃茶色。舌红绛质暗红，苔黄糙，脉象滑数。临床症状呈现为湿热化火、热毒壅盛，毒邪内陷之象。
中医诊断：湿热壅盛，邪毒内陷，癌肿聚生。
治法：清热泻火解毒、疏肝理气消癌。
方药：柴胡10g、黄芩10g、大黄9g(后下)，枳实10g，茵陈30g、山栀10g、生石膏30g、银花15g、连翘12g、白茅根30g、黄连6g、当归15g、赤芍12g、白芍15g、白花蛇舌草15g、麦芽18g，香附15g、厚朴15g、元参15g、白术15g、疏肝去癌散12g、生姜3片。水煎服，7付。服药一周症状缓解，随证加减服药月余，症状好转。原方随证加减守方服药半年。肿瘤缩小，饮食起居基本正常，随访2年。
方解：方用柴胡、白芍疏肝止痛，大黄、枳实消胀导滞、理气通便。茵陈、白茅根、黄芩、山栀加强疏肝利胆、清热退黄之功。银花、连翘清热解毒。石膏配白茅根、川连、栀子清热解毒泻水而不伤津。香附、厚朴、麦芽、白术、元参理气健脾、润肠通便消滞。白花蛇舌草解毒抗癌。
4、患者吴某，女，78岁。年6月15日初诊。自诉：因右上腹部隐痛一周，三个月前，医院确诊为胆囊癌，化疗两次，反应大，身体差，坚持不了，转而寻求中医治疗。
症见：神疲乏力，精神萎靡，面色无华，面目眼睑虚肿，感知畏寒身冷，动则气短心悸、头昏目眩，眼冒金花，虚烦不寐，白天常自汗出，夜间潮热盗汗，纳呆少食，形体羸瘦，右上腹包块明显，大便干燥，数日一行，小便短数，舌质淡嫩，舌胖齿痕，苔白，脉细弱无力。临床中呈现心气不足，肝血亏虚，癌症聚积之象。
治法：气血双补养心、健脾养肝益肾，消癌除病延年。
方药：人参20g、麦冬15g、五味子12g、莲子肉12g、黄芪30g、当归12g、山药15g、白术10g、茯苓12g、陈皮6g、黄精12g、鸡内金15g、三棱10g、三七12g、鸡血藤30g、白芍15g、淫羊藿10g、熟地12g、麦芽15g、白花蛇舌草15g，疏肝去癌散12g，生姜3片。7付，水煎服。服药一月，体力有所恢复，随症加减，继续服药3月，症状明显缓解，彩超检查癌块缩小。随症加减服药一年余，患者带病延年，随访2年。
方解:方中人参、麦冬、五味子补益心气，益气生津。人参配黄芪、莲子肉、白术、茯苓、黄精健脾益气。鸡血藤、当归、熟地、山药、白芍补血滋阴。鸡内金健脾、三棱化瘀、三七养血活血，淫羊藿温肾补精。陈皮、麦芽理气和胃。综合应用气血双补、健脾补肾。
一、辨证施治
在临床中，仔细辨别胆囊癌的病机，分为肝胆瘀滞，湿热蕴结，涉及肝胆、脾胃，尤以肝胆为主，故治疗时重于疏肝利胆、清热化湿，通腑泄毒。并根据瘀滞、或湿、或热的偏重及火毒等不同情况，以大柴胡汤为主方，随症加减。久病耗伤气血，心脾两虚，气血化生无源，导致患者气血亏虚，则以八珍汤合逍遥散加减为主方加减治疗。
二、辨证选方
瘀滞型、湿热型、火毒型在辨证的基础上，应用代表方剂大柴胡汤加减演变治疗胆囊癌，气血亏虚型应用方剂黄芪五物汤、八珍汤与小柴胡汤加减而成。
若火毒型出现神昏谵语者，加安宫牛黄丸一粒，分2次化服，或紫雪丹五分至一钱，分2~3次吞服。热极伤阴，口干舌绛者加增液汤。热深厥深，肢冷自汗，脉象沉细者，在原方剂基础上加人参(另煎汁服)知母、甘草。正虚邪陷出现休克者，改用人参、熟附片、龙骨、牡蛎，水煎服，待阳回后再以原方施治。
三、临床辨证加减用药
热重加石膏、银花、板蓝根、连翘。
便秘重用大黄，加芒硝、厚朴、莱菔子。
疼痛加木香、川楝子、玄胡索、白芍。
呕吐加半夏、竹茹、生姜、代赭石、杷叶、藿香、旋覆花、砂仁。
便溏加苍术、苡米、扁豆、山药、石榴皮
瘀血加桃仁、红花、赤芍、归尾。
食欲不振加藿香、佩兰、谷芽、麦芽、山楂、神曲、山药。
腹胀加莱菔子、大腹皮、砂仁、沉香、厚朴、陈皮、木香。
胆囊癌常用的抗癌中药：白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、土茯苓、山豆根、蛇莓、龙葵、藤梨根、野葡萄根、虎杖、肿节风等。
四、临床中结合针刺疗法效果更好
针刺疗法可配合中药应用，具有解痉止痛、清热利胆的作用。体针一般取阳陵泉、足三里、三阴交，胆囊穴、中脘、丘墟、太冲、胆俞为主穴；痛剧加合谷；高热加曲池；恶心呕吐加内关。依据患者的体质和病情选用不同的手法，隔日1次，留针半小时左右即可。
五、早发现，早治疗。
现公认胆囊瘤是癌前病变。胆囊息肉样病变(PLG)的手术治疗主要取决于其病理类型。胆囊息肉样病变的B超检出率高达92.7%，而B超诊断PLG的特异性亦高达94.8%。显而易见，B超诊断PLG的准确性明显高于CT，更优于胆囊造影术。此外，B超还能清晰地显示PLG的部位、大小、数目，以及局部胆囊壁的变化。因此，B超是诊断胆囊息肉样病变既简便又可靠的检查方法，且具有较高的临床诊断价值，尤其是不伴胆囊结石者，B超诊断胆囊息肉样病变的准确性极高。
胆囊息肉样病变的手术指征：
1、直径大于1.0cm的胆囊息肉样病变。
2、单发胆囊息肉样病变。
3、年龄50岁以上的胆囊息肉样病变的病人。
4、合并胆囊结石的胆囊息肉样病变，直径大于1.5cm的PLG应视为绝对手术指征。
患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。
大柴胡汤具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
1、组成：柴胡12g，黄芩、芍药、半夏、枳实各9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g。
2、用法：上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服。
3、方义：本证多由病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
4、加减化裁：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
5、重要文献摘要
（1）《伤寒论·少阳病篇》：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
（2）《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
（3）吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷8：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”
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