中医专长医师资格考核---不寐
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠，常影响患者的正常工作、生活和健康。
要点一 概述 不寐病名首见于《难经·四十六·难》。不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。《素问逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。” 明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论。清代·《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。 现代医学的睡眠障碍、神经衰弱、更年期综合征、慢性消化不良等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。
要点二 病因病机 （一）不寐的病因 人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。 1.情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。” 2.饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠。或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失眠。
3.病后、年迈久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如《景岳全书·不寐》所说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。” 4.禀赋不足，心虚胆怯素体阴盛，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”
（二）不寐的基本病机及转化 不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。 不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快；病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。
要点三 诊断和类证鉴别 （一）不寐的诊断 1.轻者寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。 2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。 3.常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚等病史。 （二）类证鉴别 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。
要点四 辨证论治 （一）不寐的辨证要点 1.分虚实 虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。 实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 2.辨病位 病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。 （二）不寐的治疗原则 治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。
（三）不寐的分证论治 1.肝火扰心证 不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。 治法：疏肝泻火，镇心安神。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；木通、车前子利小便而清热；柴胡疏肝解郁；当归、生地养血滋阴柔肝；甘草和中。 加减：若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。 临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15丹参30麦冬24炒枣仁30生龙齿30珍珠母15桑葚子30白芍12茯苓15炙甘草3。水煎服，日1剂。
2.痰热扰心证 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清化痰热，和中安神。 代表方：黄连温胆汤加减。 常用药：方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆；黄连清心泻火。 加减：若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。 临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。
3.心脾两虚证 不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。 治法：补益心脾，养血安神。 代表方：归脾汤加减。 常用药：方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；当归补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香行气健脾，使全方补而不滞。 加减：若心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。
临证备要 ①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍汤、人参养营汤 ②脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少量醒脾运脾药 ③煎煮方药时宜文火久煎 ④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之，疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。
4.心肾不交证 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴降火，交通心肾。 代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。 常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂等。 加减：若心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加磁石、龙骨、龙齿重镇安神。 临证备要——三子养阴汤治不寐（黄寿人）根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12、女贞子12、沙苑子12、生地24、黄连6、菊花9、朱枣仁12、朱柏子仁12。 功用：养肝益肾，清热安神。 主治怔忡、不寐等。
5.心胆气虚证 虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。 治法：益气镇惊，安神定志。 代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。 常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母等。 加减：若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎以重镇安神。 临证参考——本症为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应慎用，以免腻脾。 知母镇静作用琐谈（胡建华）：知母不仅清热，还有非常好的镇静作用，这是我从前人的经验和自己的临床体会得出的体会。试举张仲景的方剂为例：酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗虚烦不眠，取其滋阴养心安神；百合知母汤治疗百合病“如有神灵”，用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人，头痛不寐，常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍，泻火宁神，可获一定的疗效。此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时，见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症，均可结合辨证施治，采用知母治之。
名老中医经验 1.活血祛瘀治疗不寐（巫百康）不寐，可分虚实两端论治。虚，多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚；实，常见肝郁化火，痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐，久治未效者，常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。 2.加味半夏汤治疗不寐（曾绍裘）法半夏12高粱米30 夏枯草10 百合30 酸枣仁（炒）10 紫苏叶10。组方义理，系以《内经》半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈，且据《本草纲目》记载，犹能治阳盛阴虚、夜不得寐，取其利阴气而利大肠，大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。肝藏血、藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂自守，自然能寐。再加百合、苏叶，自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰：“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也。”
3.清镇汤治疗失眠（魏善初）胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇、潜、补四法。 清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。 镇——镇静，神不安则不寐，镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。 潜——潜阳：阳热上亢；降逆：虚热上扰。龙骨、牡蛎。 补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。 4.失眠便方（赵金铎） （1）酸枣仁15-30麦冬9五味子5。 主治：心肾不交，水火不济，五心烦热，夜难成眠，舌质红绛，脉弦细数。 （2）酸枣仁15-30生地12五味子9。 主治：气阴不足，夜寐不安，舌红少津，脉弦细数。 （3）酸枣仁15-30半夏9五味子5。 主治：心气不足，痰热内扰，失眠惊悸，口干粘腻，舌苔白腻，脉象弦滑。
专方辨证论治 1.参味合剂太子参12、酸枣仁12、五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方，辨证加味，作汤剂。每日30（含生药太子参、酸枣仁4，北五味子2），分2-3次服。 功用：益气养血安神。 2.镇心安神汤生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30、朱茯苓12、合欢皮12。每日1剂，下午或傍晚先服二煎药，头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎药，二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。 功用：镇心安神。 3.安神补心汤丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10、夜交藤15、珍珠母30。 功用：养心安神。预防与调摄
失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂，治疗难以速效，而且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂。属心脾两虚证者，如饮食不当；或过用滋腻之晶，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，又食滞内停，往往导致虚实错杂。 本病的预后一般较好。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
