不寐常见方证与药证辑要
作者：杜辉,李桂侠,吕学玉,张锦花
摘要：不寐是最常见的临床疾病和常见疾病的伴随症状,不寐的发病人数逐年增加,不寐越来越成为影响人们身心健康的重要问题。中医药在治疗不寐方面具有疗效肯定、毒副作用少等优势。不寐的辨证分虚证和实证,多与心、肝、脾、肾等有关,虚证多见心肝血虚、心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚证等;实证多见心肝火旺、瘀血内阻证、痰热内扰、食滞胃脘证等。临证以虚实夹杂证多见。本文梳理不寐临床常见的方证和药证,尤其是不寐主症之入睡困难、中间醒、早醒、梦多、眠浅、日间功能障碍对应的方证和药证,抓主证,做临床,辨病与辨证相结合,使不寐的辨病与辨证论治更为精准,结合不寐的病因病机、兼症或次症、患者体质类型、现代药理研究等进行总结辑要。
关键词：不寐方证药证方证对应主症辨证与辨病
不寐是最常见的临床疾病和常见疾病的伴随症状,中国睡眠研究会年公布的睡眠调查结果显示,中国成年人失眠发生率高达38.2%,随着人口老龄化的到来,失眠的发病人数逐年增加。随着社会生活节奏的加快,压力的增加,失眠的发病亦有年轻化的趋势。失眠越来越成为影响人们身心健康的重要问题。早在《黄帝内经》中就有半夏秫米汤治疗失眠的记载,历代医家对失眠的病因病机以及治疗方法进行发展补充。不寐的辨证总分虚实两端,多与心、肝、脾、肾等有关,虚证多见心肝血虚、心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚(痰阻)证等;实证多见心肝火旺、瘀血内阻证、痰热内扰、食滞胃脘证等。常见致病因素包括水湿或者痰饮、火热、瘀血等。临证以虚实夹杂证多见。中医药在治疗不寐方面具有疗效肯定、毒副作用少等优势,本文梳理不寐临床常见方证和药证,结合不寐的病因病机、典型临床症状以及患者体质类型等进行总结,因药证包含在方证中,以方统药,故于常见方证中分析常用药物的药证,此类中药多为对应方证的君药或臣药,药证与方证统一,抛砖引玉以飨同道。
1柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒论》第条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。原方“柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、去皮桂枝、茯苓各一两半,半夏二合半,大黄二两,牡蛎一两半,大枣六枚”[1]。本方所治不寐多属肝胆郁热,心神不宁证,症见入睡困难甚至彻夜辗转难眠,中间易醒或惊醒、一有动静就醒,梦多甚至噩梦纷纭,日间头目身体困重疲乏,病患多诉一整夜即使勉强入睡仍然感觉似睡非睡,睡眠体验感极差,伴有胸胁胀痛、口干口苦或口臭、嗳气或痞满,头晕、心烦气急、目赤(双眼红血丝、干涩、痒)、眵多、视物模糊、思虑纷纭难以控制,心悸、怕热又怕冷,热多冷少,盗汗,体力和精神偏差,或有耳鸣,小便黄或者尿频不利,大便多干或粘腻不爽或溏结不调,舌红苔白或黄,舌面偏干乏津。体型中等或偏瘦,面色偏黄或红,精神倦怠,口唇偏暗偏干。柴胡加龙骨牡蛎汤证可见于各年龄段人群,老年人居多。柴胡加龙骨牡蛎汤证之不寐主要在心神不宁之心烦、胸胁满闷不舒,肝胆郁热,热扰肝魂之梦多纷纭、睡眠不实。
柴胡主胸胁苦满、寒热不调、口苦、咽干;黄芩主口渴、心烦、目赤、中焦热痞,大便粘腻不爽;半夏主恶心呕吐、痰湿较重,胸闷、头晕、气逆,舌苔白腻,《黄帝内经》载有半夏秫米汤治疗失眠;茯苓主“胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸……”,安神、健脾、利水、止惊悸;人参“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心,益智”,主心神失养引起的不寐、惊悸、健忘、倦怠等;生龙骨“主心腹,鬼注,精物老魅,咳逆,泄利……齿,主小儿、大人惊痫瘨疾狂走,心下结气,不能喘息”,龙骨入肝敛魂,主夜寐梦多纷纭或噩梦连连,盗汗、心悸、惊醒等症,龙齿安神之效亦可,收敛之力不及龙骨,无龙骨时可以龙齿代;生牡蛎“主伤寒寒热,温疟洒洒,惊、恚、怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白”,软坚散结,秘精敛神,安神魂而保精液,治疗胸胁满闷,胁下痞硬不舒,惊悸不安,遗精盗汗,常与龙骨相须为用;胡希恕胡老常辨证应用龙骨、牡蛎治疗神经官能症、精神不安之心烦、惊悸、胸腹内跳动感[2];《神农本草经》谓牡桂“主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,桂枝主气上冲,桂枝不作为治疗失眠的常见药物,多配伍其他药物应用,针对失眠的兼症如心悸、汗多、腹部跳动感、手足偏凉、体瘦肤白者可配伍应用;大黄在本方中主烦而热,本方大黄相对于承气类方用量偏少,可见不以通腑泻下燥结为主,此处可有两层含义,第一,针对谵语之阳明有热,以清热为要,此处之热非阳明之痞、满、燥、实,本方中实之为胃气虚,邪气随误治下法入少阳、阳明化为一团邪热之气,采用人参、大枣以保胃气治本,用大黄泻热以治标;第二,大黄质重下降,推陈出新,使邪热有出路,从魄门而走,与半夏、桂枝之降逆呼应。铅丹有坠痰镇惊的作用,但因铅丹有毒,故临证多弃而不用,可以煅磁石或礞石替代,偏于镇静潜阳多用煅磁石,偏于顽痰胶结多用礞石。如伴有大便秘结、心烦更甚,心下痞硬者可合用大柴胡汤;如寒多热少,水饮更盛,小便不利,渴而不呕,可合用柴胡桂枝干姜汤加减;焦虑不安、胸闷腹胀、咽红者,合栀子厚朴汤;烦躁、下肢肌肤甲错、舌质暗红者,合桂枝茯苓丸[3];情绪躁狂、便秘不通者,合桃核承气汤。目赤眵多、口中不和、小便黄赤者可加琥珀粉、夏枯草;气血不荣、心神失养之虚证不寐本方不适用。
现代药理研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠可能主要通过两个途径进发挥作用,1)升高血清5-HT水平[4]和纹状体、边缘区5-HT含量,能普遍升高大鼠丘脑、纹状体、边缘区和大脑皮层的NE、DA含量,明显升高大鼠纹状体、边缘区、下丘脑以及大脑皮层5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量[5]。也有研究显示柴胡加龙骨牡蛎汤对5-HT有双向调节作用,也可以降低脑5-HT的含量[6]。2)调节下丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平、神经递质水平,柴胡加龙骨牡蛎汤可显著降低大鼠的血浆ACTH、血浆皮质醇(Cortisol,CORT)浓度[7]。
2血府逐瘀汤
血府逐瘀汤出自《医林改错》,原方当归三钱,生地三钱,桃仁四钱,红花三钱,枳壳二钱,赤芍二钱,柴胡一钱,甘草二钱,桔梗一钱半,川芎一钱半,牛膝三钱。原文血府逐瘀汤所治症目包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热[8]。血府逐瘀汤所治不寐多表现为入睡困难、眠浅、似睡非睡、中间醒、梦多、潮热盗汗、心烦、心悸、燥热或哄热,阵发哄热多伴有突然由困意变为清醒难眠,胸闷不舒,时牵涉胁肋胀痛,或心下痞满感,或腹痛,恶心,头晕头痛,皮肤干燥脱屑甚至肌肤甲错,脱发,平素烦躁易怒,唇暗或两目暗黑(黑眼圈),大便多偏干,女性月经色暗,舌质暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。上述症状多表现为夜间加重,血府逐瘀汤之不寐多属慢性失眠、病程较长。方中可大致分为两大类:第一类为补血活血药,药用当归、生地、赤芍、桃仁、红花、川芎、牛膝以补血活血,治疗血虚以及血瘀之心神不宁和心神失养之不寐以及伴随痛、烦、悸、热、眩晕等。第二类为行气药,柴胡、枳壳、桔梗善疏解胸、胁之气滞,缓解气机上逆之瞀闷、呃逆、肝气病、干呕等。胁肋胀闷不舒服可加生牡蛎;睡眠不实、梦多、盗汗严重者可加生龙骨、琥珀粉;痞满重,大便不痛快者可改枳壳为枳实;胸闷甚至胸痛、情志不悦者可加郁金;夜间燥热甚至五心烦热者可加牡丹皮、地骨皮;心悸虚烦者,可加丹参。现代药理研究显示血府逐瘀汤对大鼠脑组织中的超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)及一氧化氮合酶(NOS)有活化作用,降低一氧化氮(NO)含量[9],提高脑源性神经营养因子(BDNF)水平[10],促进大脑神经细胞生长和保护[11]。
3温胆汤
温胆汤出自《三因极一病证方论》,原方半夏、竹茹、麸炒枳实各二两,陈皮三两,茯苓一两半,炙甘草一两,生姜五片,大枣一枚。主治心胆气虚、痰浊内扰之不寐,表现为易醒,中间一有动静就醒,醒来后难以再次入睡,醒来后多有心悸不安,梦多,内容纷纭,时有噩梦,晨起头目昏沉,咽喉有粘性分泌物,自觉不爽利。伴有呕恶呃逆,头晕,胸闷,脘腹痞满,苔白腻,脉弦滑。平素胆怯易惊,容易紧张,神经敏感,心烦,做事犹豫不决。原文描述为“大病后,虚烦不得眠”,“心胆虚怯,遇事易惊,或梦寐不祥,或异象惑……或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。方中半夏燥湿化痰,和胃止呕,半夏主失眠、恶心呕吐、痰湿较重,胸闷、头晕、气逆,舌苔白腻;竹茹除烦止呕;陈皮治疗脘腹胀满,纳差,咽喉分泌物;枳实破痰除胸腹痞满,止痛;茯苓,安神止惊悸;若心烦、胸中热甚者,加黄连、炒栀子、豆豉以清热除烦;眠浅、梦多者,加琥珀粉、远志;心烦、心悸、口中不和加黄连为黄连温胆汤;惊悸、胁下满闷不舒、耳鸣头晕者,加珍珠母、生牡蛎、生龙骨以重镇定惊;头晕甚,可加川芎、钩藤;健忘、呕恶甚、头脑昏沉、健忘甚者加石菖蒲、制远志开窍醒神;痰多、咽喉异物感、腹胀可合用半夏厚朴汤;脾胃虚弱、体瘦、精力差、健忘可合用十味温胆汤,去诸如加入益气养血,宁心安神之人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志。阴虚火旺之不寐不适用本方。现代药理研究表明温胆汤及其加减方可以调节下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能,可以明显降低促肾上腺皮质激素浓度和CORT的浓度,提高失眠大鼠海马cAMP含量并减少应激对大脑造成的伤害,最终增加非快速眼动睡眠时间,减少快速眼动睡眠时间来提高睡眠质量[12]。另外温胆汤亦可以通过提高皮质和下丘脑的5-羟色胺水平[13]、5-HTAA含量[14]、杏仁核5-HIAA[15]等神经递质含量来改善睡眠。
4黄连阿胶汤
黄连阿胶汤主“心中烦,不得卧”,原方黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两。黄连阿胶汤之失眠表现为入睡困难,眠浅易醒,手足多干热无汗,伴有明显的心烦或胸中烦甚至烦躁不安、思虑纷纭、晨起双目红,注意力不能集中,口干、口渴,口唇干,色暗红,牙龈萎缩刷牙容易出血,脘腹痞满,腹痛,脱发,舌干红苔燥,脉细数。黄连阿胶汤之失眠老年人多见。黄连首先是除烦药。主治心中烦,兼治心下痞、下利。心中烦包括烦热、烦闷和烦悸,表现为烦躁不安、焦虑、紧张、四肢和胸中燥热难耐,胸中苦闷、心慌或自觉心跳感,夜间为甚。黄连“主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利……”,黄连还治疗目赤目痛。仲景方中黄连最大剂量就是本方的四两,仲景用黄连,除烦用四两,止利用三两,如白头翁汤、葛根芩连汤,除痞仅用一两,如大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤[16]。后世朱砂安神丸、交泰丸治疗不寐烦躁难安多沿用黄连;黄芩主心烦、口渴、目赤、胸中痞闷,大便干或者粘腻不爽;阿胶为血肉有情之品,主治血虚诸证,出血证,以治疗出血而致血虚为佳,使用阿胶着重辨舌,此时舌质多瘦小干红乏津,舌面有裂纹,除此以外容易出现双目干涩布有血丝、鼻腔、牙龈容易出血,便血等;芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”,张锡纯谓白芍味苦有黄芩清泄之力,其味酸有山萸肉收敛之能,其味甘有人参补益之用,其脂液有山药滋养之功,其甘淡有泽泻渗利之性。故能滋能利,能收能开,能止能通,能补能泄,能降能升,集数功于一身,并赞誉其为“药中之相,能坐镇中帐,从容和缓,助君以安邦治乱,率臣以抑恶扬善”。方中芍药助阿胶滋阴养血除烦。血虚津伤加生地;腹痛拒按、便秘加酒大黄;心下痞、恶心呕吐、纳差者加半夏、竹茹;口干、心烦较重者加炒栀子;夜间燥热重加牡丹皮、地骨皮。黄连味苦,一般情况下不宜多服久服,中病即止,凡用药后烦热烦躁消失,心下痛快未再痞满不适,舌苔干净即可减药或者停药。
黄连阿胶汤可能通过提高中枢神经系统的GABA浓度、降低5-HT水平[17-18]、降低辅助性T细胞2(TH2)细胞因子的表达、提高辅助T细胞1(TH1)细胞因子的表达并促进TH1/TH2平衡向TH1方向偏移发挥作用[19]。并且黄连阿胶汤改善睡眠作用呈现一定的量效关系。
5酸枣仁汤
酸枣仁汤出自《金匮要略》,治疗“虚劳虚烦不得眠”。原方酸枣仁二升、甘草一两、知母二两、茯苓二两、川芎二两。酸枣仁汤之不寐辨证重点在虚,因血虚致使心神、肝魂失养出现入睡困难、眠浅、睡眠不实,日间困倦乏力、心悸、心烦、口咽干、双目干涩、头晕、脱发、爪甲不荣、健忘,女性月经量少,舌红,脉弦细,右寸关尺为甚。何为“虚劳虚烦不得眠”？此处不得眠以及余症多因劳累而加重,表现为越累越睡不着,有别于常见之增加活动锻炼后睡的快、睡的实的情况。因愈劳累气血愈虚,心神肝魂越是失养而不能安于宅,阴阳不能顺接,失眠越发加重。推而广之,失眠的虚证皆常见上述症状诱发表现。酸枣仁养血安神除烦,治疗失眠、心烦、脱发、爪甲不荣;知母治疗口渴、潮热、止烦。血虚甚者,加当归、生地、白芍;咽干口燥、夜间潮热甚者,加麦冬、生地黄、牡丹皮以养阴清热;若寐而易惊,加龙齿、珍珠母镇惊安神;兼见盗汗,加五味子、牡蛎安神敛汗。世人见失眠动辄随便使用酸枣仁汤,辨证不明,妄自用药,因虚而失眠、烦躁,用之起效,不虚则无效,而且无论是失眠还是白天嗜睡,辨证精当,皆能获效[20]。现代药理研究显示酸枣仁汤可以缩短戊巴比妥钠诱导失眠小鼠的睡眠潜伏期,延长睡眠时间[21]。其发挥镇静催眠的机制可能与升高脑内啡肽[22]、减少脑内氨基酸毒性、下调皮质和海马的GABAARα1和γ2表达[23]等有关,另外酸枣仁汤可以提高中枢神经系统NO水平和其合成限速酶NOS含量,从而扩张毛细血管、增大血脑屏障通透性,改善机体免疫作用等对镇静催眠起协同作用[24]。
6归脾汤
归脾汤出自《正体类要》,原方白术、当归、白茯苓、黄芪(炒)、龙眼肉、远志、酸枣仁(炒)各一钱,木香五分,甘草(炙)三分,人参一钱,加生姜、大枣。本方多由思虑过度,劳伤心脾,气血亏虚所致不寐,症见入睡困难、眠浅易醒、日间困倦,伴有健忘、惊悸、怔忡、纳差、口淡不渴、气短、乏力、脱发、爪甲不荣,女性可见月经量少色淡或脾不统血之崩漏、淋漓不尽,多便溏,舌质淡,苔薄白,脉沉细或细弱。患者平素面色偏黄或者黄黯,口唇色淡,皮肤干燥,腠理松弛不紧致,肌肉瘦削,安静少言多卧,思虑纷纭,多见于脑力劳动较多或平素性格敏感细腻、易神经衰弱或工作生活压力较大的青年、中年群体。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑过度,心脾气血暗耗,心血不足。患者愈劳心费力,气血愈发耗散,阴阳不能调和顺接,故追问患者主诉,多表现为越累越难以入眠。
方中黄芪补诸虚不足,益元气,壮脾胃,对应乏力、气短、纳差等不足之虚证;人参“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心,益智”,主虚证所致心神失养引起的不寐、惊悸、健忘、气短乏力、脉细等;白术主气短乏力、头晕、体瘦便溏、舌体胖大而淡或有齿痕,多与茯苓相须为用;合以姜、枣、草补脾益气、健运中焦生气血以资化源;茯苓主“胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸……”,安神、健脾、利水,临床多以茯神代茯苓以增强安神之功。如失眠患者易惊醒,心悸,思虑重,小便不利,舌苔润甚至水滑,舌胖大边有齿痕等水饮较盛、水饮上逆的症状,仍以茯苓为佳;适用于当归者,可见羸瘦体型,皮肤多干枯甚至如脱屑鱼鳞状,脉细[25];酸枣仁养血安神,主入睡困难、眠浅易醒、双目干涩、脱发、舌淡;远志“主逆,伤中,补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志,倍力”,主不寐之健忘、头目昏沉、舌苔白或稍腻。头痛者可加川芎;血虚较明显者可加阿胶、生地、白芍;痰湿明显之腹胀、晨起咽中粘痰不爽利者加桔梗、陈皮;健忘明显加石菖蒲。本方用量相对偏小,考虑归脾汤人群体质多以脾胃亏虚为主,运化不力,大剂量补益药物容易增加脾胃之负担造成气血拥堵阻滞,虚不受补反受其累,适得其反。不寐患者易因大剂量补益药造成阳气亢奋难以入阴加剧症状,过犹不及。小剂量缓缓图之,既能减轻脾胃负担,亦能避免过犹不及弊端,每获良效。临证时也有部分医者因人参、黄芪等补益药的兴奋作用而不敢应用于不寐,担心服用补益药后愈发夜间神经兴奋难以入寐,临证于前畏首畏尾,错失治疗良机,迁延不愈。其实方证对应,当机立断大胆启用。如不寐好转、气色红润、爪甲渐荣、精神愈增,可减量甚至停药转为日常调护,亦可改为丸药守方巩固疗效。如患者不寐伴有心烦气急、口干口苦、梦多纷纭、大便干燥等火旺者本方忌用。
现代药理研究显示归脾汤的主要成为为黄芪甲苷、人参皂苷、白术多糖、酸枣仁皂苷、茯苓多糖、木香烃内酯、远志皂苷、甘草酸等。上述成分可以通过提高促肾上腺皮质激素释放激素、脑源性神经营养因子以及海马神经元内神经生长因子水平,提高5-羟色胺、去甲肾上腺素以及多巴胺等神经递质水平[26],调节下丘脑-垂体-肾上腺素轴的功能来对神经系统发挥调节作用[27],促进睡眠。
7交泰丸
交泰丸以黄连六钱、肉桂一钱为丸,治疗心肾不交之失眠。症见入睡困难、眠浅、梦多,伴有心烦、口疮、胸中痞闷嘈杂、心悸怔忡、四末偏凉、大便溏结不调、舌红、脉寸关弦两尺偏沉之上热下寒。黄连止烦,肉桂补火助阳,引火归元,温通经脉,散寒止痛。《神农本草经》肉桂“主上气咳逆,结气喉痹吐吸,利关节,补中益气”。交泰丸多配合其他方剂联合应用,如六味地黄丸、黄连阿胶汤等。交泰丸临床多应用于老年人轻中度失眠。交泰丸中的α-松节烯可以与GABA-苯二氮?(BZD)受体结合,增加NREM从而改善睡眠[28]。1-环己基二乙酸单酰胺可以快速恢复中枢神经系统神经元的高级功能,维持内稳态,从而改善睡眠。棕榈油酸通过促进单胺氧化酶的活性,降低额叶前皮质以及杏仁核中的5-羟色胺含量,调节自主神经系统功能,减弱应激导致的去甲肾上腺素的水平,从而改善睡眠[29]。
8不寐常见药证
不寐其他常用药如夜交藤,又名首乌藤,味甘、微苦,性平。无论是虚证还是实证的不寐都可以应用,辨病应用的要点在于不寐伴有躯体或者肢体疼痛、麻木、酸胀感,或伴有皮疹、皮肤瘙痒、脱屑等。现代药理研究显示夜交藤可以缩短睡眠潜伏期,延长总睡眠时间,改善失眠症状[30]。与镇静催眠有关的成分包括夜交藤甙、夜交藤黄酮、夜交藤蒽醌[31]、大黄素-8-O-β-D-葡萄糖苷[32]等活性物质。伴有上肢麻木酸疼,可与桂枝合用;伴有下肢症状,或合并不宁腿综合征可合用白芍、木瓜、鸡血藤、伸筋草、牛膝等;下肢萎软无力可与仙鹤草、牛膝等合用。琥珀粉,入心、肝经,具有镇静,利尿,活血的作用。用于失眠之入睡困难、梦多,内容纷纭或噩梦,眠浅,伴有心悸、心烦、口干、口苦、小便不利、目赤眵多等,尤其对于止梦有一定的疗效,梦多属于肝魂和心神的范畴,实证不寐之梦多纷纭可以加味琥珀粉。琥珀中的琥珀酸有抑制中枢神经系统、抗惊厥、镇静、降低体温、镇痛等作用[33]。因琥珀粉难溶于水,可装胶囊备用。常用剂量为3~6g。夏枯草辛、苦,寒。归肝、胆经。清热泻火、明目散结,常与半夏作为对药应用,见于《冷庐医话》卷三引《医学秘旨》,治疗失眠、中间醒或惊醒、口中不和、咽喉不利、日间头目昏沉感、健忘、心烦、眵多、痤疮、舌苔白腻或黄腻等,舌尖红、心烦甚等心火重者可加味莲子心、灯心草等。半夏、夏枯草作为药对用于改善失眠症状的作用机制可能与降低脑多巴胺、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、促皮质素释放激素等神经递质水平有关[34]。夏枯草治疗失眠常用剂量9~30g。五味子,“可以养五脏之气”,《医林纂要》记录五味子“宁神,除烦渴,止吐衄,安梦寐”。因其酸、甘之性,多应用于失眠之入睡困难、心悸、自汗或盗汗,遗精、梦交,口渴,劳累后尤甚,舌红少苔乏津等,病患多体瘦、面红、精力旺盛但耐力不足、下午容易疲乏、夜间多兴奋、情绪波动较大,容易兴奋紧张、遇事或者情绪干扰后失眠加重,一副“神惮散而不藏”之相,一般不适用于合并痰湿、瘀血、水饮等实证或虚实夹杂证以防酸敛碍邪留寇,多与酸枣仁、麦冬、生地黄、生龙骨、牡蛎合用。既往研究显示名老中医治疗不寐的中药频次从高到低依次为甘草、酸枣仁、茯苓、牡蛎、龙骨、陈皮、五味子、白术、竹茹、柴胡等[35]。《药膳食谱集锦》中载五味子可以治疗失眠,神经衰弱,头晕,心悸,烦躁,健忘等。现代药理研究显示五味子木脂素对失眠大鼠具有催眠作用,可能与调节下丘脑5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸水平的药理机制有关[36]。五味子治疗失眠常用剂量为6~15g。灵芝,味甘,性平;归心、肺、肝、肾经。具有补气安神的功效。能补心血、益心气、安心神,治疗虚证不寐之入睡困难、眠浅易醒,伴有心悸、气短、健忘、乏力等症。现代药理研究显示其的多糖、三萜类等有效成分能有提高超氧化物歧化酶(SOD)的含量,减少自由基损伤和脂质过氧化反应,降低单胺氧化酶活力,让细胞正常的发挥功能[37-38]。灵芝治疗失眠的常用剂量为9~15g。石菖蒲,辛、苦,温。归心、胃经。制远志,苦、辛,温。归心、肾、肺经。石菖蒲、制远志为一组对药,相伍为用名曰“远志汤”,方出自《圣济总录》,具有宁心定志、开窍醒神之功,对症治疗失眠伴有健忘、头目昏沉、心悸、纳差、口中不和、舌苔偏厚,多用于不寐虚证或虚实夹杂证偏虚证者。现代药理研究显示菖蒲、远志可能通过抑制钙离子发挥抗神经细胞凋亡的作用从而改善失眠相关健忘症状[39]。治疗失眠的常用剂量石菖蒲为9~20g,制远志常用9~18g。
以上为不寐临床常见方证与药证,不免有挂一漏万之处。不寐不仅为临床常见疾病,也易反复发作发展为慢性疾病,病机复杂。中医药在治疗不寐方面的特色和优势,值得我们摄入挖掘和整理。
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